从中国医生收入谈起

广宇

中国开始在医院搞反腐了，一时间大量院长和医生落马。有人为医院除掉了蛀虫拍手叫好，也有人表示担忧，特别是不少医术精湛的医生被卷入其中可能导致医疗质量的下滑。中共这个时间点在医院搞反腐运动的动机也很可疑，很多分析指出其根本目地是罚没赃款填补财政空缺。

医生贪污的行为在中国好像大家都习以为常，为了找好医生看病或者动手术时为了让主刀医生更加尽责而塞红包普通人也不觉得过于不妥，甚至很多病人还是心甘情愿的，医生不收红包他们反而不放心。这样的事情对很多不了解中国的海外民众来说是不可想象的。在绝大多数国家，医生这个职业就是身份和财富的象征，医院和诊所本来就是名正言顺的高收费（病人自费程度受到国家补贴和保险影响），医生又有什么必要动贪污的歪脑筋呢？

这是中国医疗的一大怪相，医生正当收入与其身份地位极端不符。失败的医疗制度改革是根本原因。计划经济时代，医疗服务也是计划内的公共资源，几乎免费向民众提供，资金来自政府拨款和工作单位对医药费的报销。计划经济破产后中共被迫进行经济改革，绝大多数工厂都转变为私有制，事业单位（如学校等）一般维持国有并由国家财政拨款支持。而医院则非常特殊：表面上看它还是具有公益性质的国有事业单位，挂号费极低，人人都看得起病；可实质上国家却要求公立医院自负盈亏。国企改制之后也不再承担员工的医药费，而是建立了医保制度。医保涵盖了大量基础药物，也能够报销一定程度的住院费用，看起来似乎还不错？可是很多人不知道的是医保基金对医院每个月都有报销额度限制，医保范围内的药物也有数量限制。那如果病人按照医保规则合理治疗用药但超过了医院的配额怎么办？后果医院自负（亏损）！想不到吧？又要马儿跑，又要马儿不吃草。内私外公的尴尬处境让医院无所适从。既然医院不能收取高额诊费又无法获得政府补贴，盈利压力之下就只能想法设法开源节流了。

如何开源？羊毛出在羊身上，医院的收入来自病人，既然不能提高诊费，那就让他们多做昂贵的检查项目，多开昂贵的保外药物和吃不死人的中成药，很多医院的药还特贵（相比于外面的药房），而且处方还用代号加密让你只能在院内购买。至于节流那就是减少保内药物处方，控制医生数量和收入从而实质限制了每位病人获得服务的时间和质量。这还都是合法的手段。为了赚钱很多医院也开发出各种灰色行为，比如虚报消耗品数量，药品和医疗器械以次充好（国产代替进口）等等。医院要赚钱，医生们当然也要赚钱。医院做着各种小动作搞灰产赚钱，医生们当然不能满足于寒酸的死工资，也得想方设法搞钱。有些医生医术高明，将自己的技术优先提供给愿意给红包的病人，也算是凭本事吃饭。也有的医生从药代拿回扣，专门给病人推荐昂贵的药物，这就有违医德了。不管怎么说，医院和医生都赚到了钱，皆大欢喜。

宴席总是要有人买单的。医院和医生都赚到了钱，患者付出的金钱和接受的服务质量一定会受到影响。对于中国的看病体验一直有两种极端的看法：一种是中国看病非常便宜，三甲医院挂号费低于发廊洗剪吹，人人都看得起病，甚至很多人在国外生病了还特意飞回国看病；相反的看法则认为中国看病难看病贵，好医院人满为患根本挂不上号。其实这两者并不矛盾，经济学告诉我们低于市场规律（供需关系）的价格必然会带来商品的紧缺。对中国看病体验的矛盾认识和预期也直接导致了畸形的医患关系。

医闹这种西方国家几乎闻所未闻的现象在中国似乎层出不穷，普通的医患关系在中国也十分紧张。从患者的角度看，他们觉得公立医院是国家出钱的公益单位，应当让自己获得廉价优质的医疗服务。可当他们实际去看病时却发现虽然挂号费确实很便宜可是想要挂上却很难，好不容易挂上号，在等候室忍着病痛坐了半天冷板凳才终于见到医生，但医生常常只是撇两眼问几个问题不到两分钟就开检查开药了，最后检查费和药费一大堆却没几个能用医保报销。全程医生护士药师全是不耐烦的态度，搞不清楚的地方寻求帮助也被冷嘲热讽，在窗口多问两句还要被后面的病人抱怨你耽误时间。可是从医护的角度来看他们每天都要接待超量的病人，自己忙得都没有时间吃饭，根本不可能在每个病人身上消耗过多的时间，病人自身搞不清楚状况不专业不配合拉低了自己的工作效率。结果医患双方都是一肚子怨气。这其实反映出中国的医疗资源极度紧张。

很多人不理解，从统计数据来看中国的医疗资源并不算太差啊，医生数量占人口比例并不很低啊。这就反映出了中国医疗的另一种怪象——无效医疗资源浪费严重。试问各位中国城市居民生病了选择去哪家医院？是不是都想去三甲医院或当地的大医院？甚至很多人还要不远万里去北京上海等大城市求医。他们为什么不去小医院、卫生所、社区门诊？因为那些地方医生经验太差，看不好病。我本人曾在国内一所有数万师生的重点大学学习，学校有自己的校医院，独栋建筑，看着挺像回事，科室也很齐全。我有一次牙齿不舒服去挂了牙科的号，一路上只见各科室都几乎没有病人，医生全在聊天。到了牙科那儿医生用肉眼（注意没有使用任何工具，包括放大镜之类）看了看我的牙，说她看不出任何问题就把我打发了。这绝不是个例，而是普遍现象。对于中国医生的医术网上舆论也是两极分化：有人觉得他们医术高超，对疑难杂症判断准确经验丰富；也有人觉得大多数基层医生都是庸医，大病不会看小病看不好，还常常误诊误判乱开药。其实这二者也不矛盾，因为有限的好医生都集中到了大医院中，而且超强的工作量又逼着他们积累下足够的经验。小医院无人问津，有限资质的医生就更难获得提升。最终这些小医院小诊所都变成了无效浪费的医疗资源，有效的医疗资源比纸面数字严重缩水，造成了大家看病难挂号难的问题。

相对于西方国家，中国的医生社会地位并不高，合法收入也很有限，因此医学院的生源质量也一般。在美欧等地，医学院（即使是非名牌大学医学院）只招收最优秀的学生，而且医学院规模与社会需求相适应，经过严格选拔和培训的学生基本都可以成为医生并获得地位和财富。中国的医学院则分布于各层级大学中，高考招生分数也覆盖了一本和二本（以前甚至还有专科），许多人成绩并不算优秀。毕业生的出路也没有保证，大医院竞争激烈，很多三甲医院非博士不要。小医院收入太低而且没有发展前途很多人也不愿去，最后大量毕业生改行，浪费了学校医疗培训的资源。很多大医院唯独儿科十分缺人，招收医生的标准可以下调到本科毕业。但缺人的原因却是更加紧张极端的医患关系，家长们对于宝贝孩子（很多还是独生子女）被“虐待”（其实是正常的治疗）无法忍受而常常对医护大打出手。被嫌弃的儿科招不到好医生，医疗质量更差，医患关系也会更差，中国特色恶性循环。

优质的医疗资源在任何国家都是昂贵稀缺的，西方国家也不例外。那么西方国家又是如何充分利用有限的医疗资源，尽量做到合理分配和维持良好的医患关系呢？一般来说，他们都有分级诊断的体系和公私并立的系统。分级诊断就是指由家庭全科医生负责病人的初级诊断和对慢性病的维持控制，当家庭医生无法处理时才转诊相应的专科医生。这样的好处是可以充分利用社会医疗资源，不会出现病人无论大病小病都拥堵在大医院的现象。公私并立指的是同时拥有公立医院（免费或部分财政补贴）和私立医院（患者全自费，包括公立医院中的自费服务）。公立医院提供免费或低价的医疗，但资源有限，病人需要排队，但不是严格按照先到先得的原则，而是需要家庭医生判断缓急来安排优先级。私立医院价格更贵但资源更充足，通常医生素质也会更好（因为收入高），富人可以通过财力换取更快更好的服务。无论公立还是私立，医生们的收入都很高，他们不会搞灰色收入败坏自己的名誉，也不会接受过量的病人，确保每个病人的就诊体验。

对比中外的医疗体系，大家有没有发现中国缺少了私立医院这一非常重要的部分？当然中国不是没有私立医院，而是似乎没有高质量优秀的私立医院。中国的私立医院在舆论上给人的印象非常不好，感觉都是骗钱的，比如媒体大量报道过的莆田系医院和电线杆上常见的男科和美容等医院。中国官方似乎是刻意打压私立医院，从不正面报道和肯定任何私立医院。不知道它们是什么心理，也许是为了官方垄断医疗资源。其实如果中国的私立医院能够健康发展，让医生们可以用正当的方式获取财富，也可以在市场竞争中提高中国老百姓的看病体验，改善医患关系。毕竟都是花钱，与其在公立大医院塞红包换取施舍的服务（比如偷偷摸摸带你插队），何不堂堂正正在私立医院花钱获得更优质更高顾客满意度的服务？

人为制造的职业收入偏离市场价值并默许灰产的态度会对社会道德产生极为恶劣的影响。我很欣赏新加坡设定的公务员薪酬制度，特别是高级公务员（议员、部长、总理等）比肩私企高管的标准。在外人看来这是高薪养廉，但实际上只是用符合市场标准的薪资来吸引拥有能力的人才，也只有提供符合市场标准的薪资后才能够要求供职者严守职业道德规范，即对贪腐行为的零容忍。

中国公务员的薪资表面上看起来很低，在大城市甚至无法购买一般的房屋支持普通的体面生活。若是完全没有其它收入，这份工作从经济角度上说并无多大吸引力。在中国人们对考公趋之若鹜，显然是有额外的好处：体制内特有的福利待遇和特供物资（单位灰产）；个人通过权力谋取私利（个人灰产和贪腐）。

公职者的行为准则显然会影响整个社会的道德取向。君子爱财，取之有道。国家为公务员提供合法的取财之道，才能够吸引更多君子投身此项事业。若是默许容忍公务员系统灰产与个人以权谋私，整个社会必然小人当道。上行下效，在这样的社会中搞法治建设和建立诚信的营商环境谈何容易？学校就是一个例子。为了赚钱，中国中小学普遍搞各种补课，垄断食堂小卖部。重点学校还会超额招生（收取择校费赞助费等），甚至利用学校的师资校舍开办私立性质的校内校。优秀的教师也会接私活补习或到校外私人补习机构赚取外快。受害的是学生的利益。

灰色收入的特点是兼具黑白。当国家政权将其看作白色，可以对其睁一只眼闭一只眼，采取默认甚至纵容的态度。可一旦它觉得有必要那随时可以揪住其黑色的部分予以打击。前些年教育界被铁拳锤过一轮，如今轮到医疗行业。就像达摩克利斯之剑悬在接触灰产者的头上，随时可能落下取其首级。公务员们也是一样，严格说来中国的官员没有一个是干净的，这使得他们随时可能被政敌借口反腐拉下马。拉帮结派寻求自保就成了混迹中共官场的不二法门。这也是中共政坛永无宁日的一个重要原因。

把话题回到医生。自古以来医生都被认为是高尚的职业，行医者要具备医德，有很高的道德规范。特别是不能嫌贫爱富，救死扶伤时要平等对待众生。过去上海曾有一位老中医，他每天上午在药房坐诊接待普通百姓，一人收费两个铜板，药物免费赠送；下午出诊达官贵人，每趟要价半块大洋，药费另计。我看这就算是医德和财富兼顾的典范了。如今的医院呢？普通百姓才是他们榨取油水，赚得利润的对象。至于达官贵人，自有高干病房小心伺候，好医好药好吃好喝还全部免费……好一个阴阳反背，医德沦丧，红彤彤，血淋淋的新社会！