新冠（SARS-II型病毒）中国疫情简史（三） 中

苦难与荣耀

（本文作于2020年5月9日）

接续：新冠（SARS-II型病毒）中国疫情简史（三）上

1月3日 中

1月3日，武汉第一次通过“网络直报系统”上报不明原因肺炎病例。

中国疾控中心副主任冯子健告诉中青报记者，武汉通过“网络直报”方式上报不明原因肺炎病例，始于1月3日，大约在1月上旬后停止了。（中国青年报3月5日《武汉早期疫情上报为何一度中断》）

冯子健说：“（去年）12月底、（今年）1月初，国家卫健委介入调查之后，要求武汉把病例通过网络直报报上来，有这个要求，他们确实报了，但是后来不知道什么原因又停下来了。”

中国疾控中心原副主任杨功焕也对中青报记者证实了上述说法。她说，自己咨询过国家CDC相关人员，得知去年12月没有接到“直报”。“他们说1月3日到1月10日左右，接到过武汉直报过来的信息，但后面就忽然停了。直到1月24日新冠肺炎加入到网络直报系统中后，才恢复上报。”

上面提到的“网络直报系统”，全称是“中国传染病疫情和突发公共卫生事件网络直报系统”，是2003年SARS疫情后，中央和地方财政共同出资7.3亿多元建立的。它是“全球规模最大”，“横向到边、纵向到底”的网络直报系统，可实现传染病疫情的尽早报告，尽早预警，尽快响应。通过该系统，（病例信息）可以从基层医院直达国家疾控中心，基层医疗机构只要在系统里上报信息，中国疾控中心就能实时收到。

中国疾控中心公共卫生监测与信息服务中心原主任金水高，2006年曾在《中国数字医学》发表论文，专门讲述中国法定传染病报告工作的演变。据金研究员介绍，新直报系统于2004年1月1日正式运行。各级各类医疗机构发现的传染病例，将在发现的第一时间通过互联网直接传送到中国疾控中心的中央数据中心。各级疾控中心和卫生行政部门可以根据授权在系统里查看辖区内信息。到2006年，全国96%以上的县及县级以上医院、66%的乡镇卫生院已经（安装从而）能够通过该系统上报传染病及突发公共卫生事件。


金水高研究员2006年论文中的“网络直报系统”框架

为确保网络直报系统物有所用，2004年7月，原卫生部（经合并组建，现为国家卫生健康委员会）下发了《全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）》，到了2007年8月，又进一步下发了正式的《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》。

2007年的《管理方案》规定：各级各类医疗机构（医院）的医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后，应立即报告医疗机构相关部门，由医疗机构在12小时内组织本单位专家组进行会诊和排查，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡，注明“不明原因肺炎”并进行网络直报。不具备网络直报条件的医疗机构，应立即向当地县级疾控机构报告，并于24小时内将填写完成的传染病报告卡寄出。县级疾控机构在接到电话报告后，应立即进行网络直报。

（2004年的《实施方案（试行）》也有相应的规定，但对网络直报时限未作要求。）

2019年6月，中国疾控中心主任高福院士在“实现全民健康——全球公共卫生发展合作”论坛上自信地宣布，对于任何可疑的传染病，包括新发和再发的，国家卫健委在6个小时之内会立刻知道，“因为我们已经建立了覆盖全国全境的信息直报系统”。

中国疾控中心流行病学首席科学家，国家卫健委第二、第三批专家组成员曾光没有高福院士这么乐观。曾光对中青报记者说，虽然存在报告机制，但如果地方不报告，就形同虚设了。曾光在中国疾控中心有过17年的全国传染病疫情报告、疫情分析管理经验。

直报系统如何操作使用？一位武汉市三甲医院的医生告诉中青报记者，医生在接诊过程中，只要在电子病历系统中输入传染病名称缩写，系统就会自动弹出传染病报告卡，供医生填报。

这位医生说，网络直报系统是专用网络，一般由医院公共卫生科或者医院感染办公室等相关部门收集病例，并负责上传、直报。

在本次疫情中，1月3日前后，国家卫健委第一批专家组和湖北、武汉地方专家组，基于2007年的《管理方案》，共同起草了《不明原因的病毒性肺炎医疗救治工作手册》，由武汉市卫健委制定下发。《工作手册》就“病例的发现与报告”规定如下：各级各类医疗机构的医务人员发现符合疾病定义的病例后，应立即报告医疗机构相关部门，由医疗机构在12小时内组织本单位专家组进行会诊和排查，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡，注明“不明原因的病毒性肺炎”并进行网络直报，直报病种选择“不明原因肺炎”。





上述《管理方案》、《工作手册》是否被忠实地执行了，斥巨资建立的直报系统是否得到了有效的利用？为什么1月3日武汉卫健委仅通报了44个病例？为什么李文亮医生发病21天后才确诊？下面的内容将解答这些问题。

2月19日，财新记者高昱发表了题为《“华南海鲜市场接触史”罗生门 武汉市卫健委“双标”令人迷惑》的报道；2月20日，中国青年报《冰点周刊》发表了题为《白皮手册与绿皮手册：新冠肺炎诊断标准之变》的报道。

由这两篇报道可知，武汉市卫健委几乎在同一时间制作了两个版本的《不明原因的病毒性肺炎医疗救治工作手册》，一为绿皮手册，另一为白皮手册。绿皮手册有九份文件，白皮手册则有十份文件，白皮手册中多塞了一份叫做《不明原因的病毒性肺炎入排标准》的文件。武汉卫健委向下传达实施的是诊断标准极为苛刻的白皮手册，较为宽松合理的绿皮手册则基本被弃置。


左：绿皮手册目录，右：白皮手册目录 制图/李强

《不明原因的病毒性肺炎入排标准》是武汉卫健委自行制定的。一位国家卫健委（首批）专家组成员对中青报记者说，他们未制定这个《入排标准》。“我从来没参与过《入排标准》的制定，国家卫健委一开始也不知道这个标准的存在。”，“这个标准是武汉后来加进去的。”

这位专家还说，他后来才见到了那本白色封皮的手册，《入排标准》是其中一部分。（冰点周刊《白皮手册与绿皮手册：新冠肺炎诊断标准之变》）

财新记者则从一位湖北省属医院医生那里了解到，1月4日，武汉市卫健委在金银潭医院对当地医生做了一次培训，培训中下发了一本《不明原因的病毒性肺炎医疗救治工作手册》。手册共收录有十份文件，第一份是《不明原因的病毒性肺炎诊疗方案（试行）》（下称《试行诊疗方案》），第二份是《不明原因的病毒性肺炎入排标准》（下称《入排标准》）。（财新《“华南海鲜市场接触史”罗生门 武汉市卫健委“双标”令人迷惑》）

看来，武汉卫健委印制的两版手册，绿皮手册是给国家卫健委专家组的，白皮手册则用来向武汉医疗单位传达、实施。

两本手册在应用上有何不同？绿皮手册的核心文件是《不明原因的病毒性肺炎诊疗方案（试行版）》（以下简称《试行诊疗方案》），白皮手册的核心文件则是《不明原因的病毒性肺炎入排标准》，《入排标准》替代了《试行诊疗方案》中病例诊断的有关规定。

按绿皮手册，病例确诊依据的是《试行诊疗方案》中的病例定义，该病例定义基于以下四条“临床表现”：
1. 发烧；
2. 具有肺炎的影像学特征；
3. 发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少；
4. 经规范抗菌药物治疗3天，病情无明显改善或进行性加重。

按病例定义，以下两种情况皆可确诊：
A. 同时满足上述四条“临床表现”，且不能明确诊断为其他疾病的肺炎病例，可确诊为不明原因的病毒性肺炎病例；
B. 满足前三条“临床表现”，同时有华南海鲜市场暴露史或类似病人接触史，可确诊为不明原因的病毒性肺炎病例。



按白皮手册，病例确诊实际依据的是《不明原因的病毒性肺炎入排标准》，该标准比《试行诊疗方案》中的病例定义苛刻得多（达到入排标准必然满足病例定义）。所谓入排标准，按一位医生的话说，就是指导一线医生对病人能否诊断为某种疾病的纳入和排除的原则标准。

《入排标准》规定了两个纳入前提，前提之一是 “临床表现”，也分4条：
1。发热≥38℃。
2。具有肺炎的影像学特征。
3。发病早期白细胞总数计数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。
4。经规范抗菌药物治疗3天，病情无明显改善或进行性加重。

与《试行诊疗方案》中的4条“临床表现”相比，二者后三条相同，第一条则加强了（≥38℃）。

前提之二是“流行病学（接触）史”，也有4条，不必一一罗列，前三条是三类华南海鲜接触史，第4条是类似病人接触史。

《入排标准》规定，同时满足如下两个条件方可纳入，否则排除：
1. 符合全部4条“临床表现”；
2. 符合4条“流行病学史”之一。

纳入不等于确诊，纳入只是上报的前提。纳入之后，医院还要对患者检测六种其它病原，继续排除其它病因。这之后，才算达到入排标准，才能按不明肺炎病例上报，否则，不应上报。



《试行诊疗方案》中的病例定义与《入排标准》的根本区别是，前者将“华南海鲜市场暴露史或类似病人接触史”作为或然条件之一，而后者则将其作为必要条件。病例定义相当于一个并联电路，《入排标准》则是一个串联电路。

从1月3日武汉卫健委发布《不明原因的病毒性肺炎医疗救治工作手册》（内部发布，含《不明原因的病毒性肺炎诊疗方案（试行版）》、《不明原因的病毒性肺炎入排标准》），到1月15日国家卫健委发布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行）》第一版（内部发布，使用基因测序确诊，难言是一个更好方案），约二周的时间里，武汉市大部分医院执行的是《不明原因的病毒性肺炎入排标准》，国家卫健委专家与湖北、武汉的专家、医生们经过辛苦讨论、斟酌制定的《不明原因的病毒性肺炎诊疗方案（试行版）》则被束之高阁，基本未被执行。

《冰点周刊》-《白皮手册与绿皮手册：新冠肺炎诊断标准之变》披露，多名武汉市三甲医院的科室主任证实，1月3日（前后），他们所在医院开了一次科室主任会议，院领导向他们口头传达了一个“不明原因病毒性肺炎”的“上报标准”，病例达不到这个《入排标准》，就不必上报。“院领导要求这个上报标准只能通过面授、电话，或者微信语音传达。”，“院领导拿的是一份‘白色封皮的手册’”。

这些医生所说的“上报标准”，就是指武汉市卫健委自行制定的《不明原因的病毒性肺炎入排标准》。

过于苛刻的诊断与上报标准，必然造成大量患者漏诊、漏治，迟诊、迟治，迟报、漏报。

武汉一家三甲医院的重症医学科主任井坤（化名）告诉中青报记者，1月3日的科室主任会议结束后，他所在的重症医学科马上开辟出10多张隔离病床，用来收治不明原因肺炎患者。从第一位患者入住开始，不到3天时间就满床了。这些病毒性肺炎患者，大部分是从外院转来的，有些人发病后“已经在外面游荡了一个多星期”。

在院内报告时，井坤没有参照《入排标准》，没有把华南海鲜市场接触史作为必要条件，他自作主张把本科室收治的十几个病例全部上报给了院医务处和院感办。

井坤报上去的这十几名病人没有一个被定义（确诊）为“不明原因的病毒性肺炎病例”——（因为）没有一个完全符合《入排标准》。“很多患者没有华南海鲜市场接触史，也有发烧不到38℃的，有没有经过规范抗菌治疗的。”井坤说。

但是，井坤坚信自己的判断“他们的临床表现太独特了，毫无疑问就是这个病。”。从医生休息室的监控视频上，可以看到这十几位病人，井坤说，他们太像了：大部分人都处在昏迷中，脖子上插着气管，有的人甚至上了ECMO（人工膜肺），躺在床上一动不动。

他们的相似点还体现在肺部CT影像里，“白的，全是白的”。

为了对井坤医生“白的，全是白的”这句话有直观的印象，我们看几张CT片子。


正常的肺部CT片子。肺窗，肺组织是黑色的，而血管是白色的。


新冠早期病变的肺部CT影像，右上方有一块磨玻璃影。（图片来自网络）

接下来三个图是同一位新冠患者的连续三次CT检查图像（每次检查相隔2天），显示了新冠的肺部病变演进情况。（图片来自武汉钢铁集团第二职工医院急诊科副主任医师郑堃的网文）







到第三次检查时，右侧（患者的左胸）肺部全变白了，左侧（患者右胸）变白的面积也非常大。

多位新冠患者（症状轻重不同）的CT影像图。



最下面的两个图是白肺。

“白的，全是白的”！！！“就是这样的病人，也不符合那个《入排标准》。”井坤提高了音量，随后沉默了几秒。

“按照这样的标准（入排标准），我们一个都报不上去。”井坤说。因无视“标准”，上报病例太多，井坤被一位院领导“严厉批评”。

一月下旬，核酸检测纳入诊疗方案后，井坤收治的这些病人，超过60%的检测结果都是阳性——确诊新冠。阴性结果中，有不少，一是出于假阴性，二是因为不少患者已接近痊愈。

一家三甲医院急诊科主任李夏（化名）告诉中青报记者，他所在医院的两个院区1月1日开辟了发热门诊。1月4日那天，发热病人猛增到102名，“是平时的好几倍”。但是，因为标准“严格得不得了”，这些病人“根本没有一个符合（《入排标准》）。”，李夏曾就《入排标准》向医院领导质疑过，尤其是“为什么要求患者必须有华南海鲜市场接触史”，但没有得到回应。

离华南海鲜市场最近的优抚医院，也忠实地执行了《入排标准》。该医院12月中旬即有数例不明原因肺炎患者就诊；1月上旬又发现医护人员和住院患者感染，但因为这些病例没有华南海鲜市场接触史，不符合诊断标准（《入排标准》），（所以）没有上报。

南方周末3月11日的文章《四人殉职，四人濒危——武汉中心医院“至暗时刻”》披露，一位中心医院医生杨珥（化名）说，1月初就有很多患者没有接触华南海鲜市场史，但有了临床症状和影像学依据。此外，陆续有医护人员在接触患者后出现了同样症状。但是关于病情上报，他们收到的要求是不允许填“不明原因肺炎”，乃至“病毒性肺炎”，只能写“肺部感染”（即以“肺部感染”上报）。

环球时报3月16日的报道《武汉市中心医院医护人员吐真情：疫情是面照妖镜》披露，1月3日，武汉市中心医院公共卫生科医生致电江汉区疾控中心，询问前期报告的7例（不明原因的）病毒性肺炎的处置情况，得到的答复是，对于此类传染疾病，等上级通知后才能上报，具体上报病种另等通知。经过几轮“推倭”之后，最终在1月8日到1月10日期间，武汉市中心医院成功上报了14份不明原因肺炎上报卡。

财新《“华南海鲜市场接触史”罗生门，武汉市卫健委“双标”令人迷惑》也披露，一家市属医院，1月初下发了一份“不明原因的病毒性肺炎”待确诊病例判定指导原则，要求必须结合流行病学史、临床特点、实验室检查、影像学特点及病原学结果来诊断冠状病毒性肺炎，其中，流行病学史指的就是华南海鲜市场接触史。该院一位呼吸科医生说，医院（当时）不具有确诊权；要先检查排除所有常见的其它病因，如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等病毒性肺炎，支原体和衣原体肺炎以及细菌性肺炎等，尔后经过院内讨论，再上报区、市、省三级专家组讨论，通过后才能定为“确诊”病例。

不过，财新的报道也指出，并非所有武汉医院都在执行《入排标准》，也有一些省管医院大体上在按《试行诊疗方案》操作。

一位省管医院的医生对财新记者说：“从事后看，《试行诊疗方案》给出的病例定义总体是稳妥的，既重视了病人流行病学史方面的内容。。。又没有拘泥于海鲜市场这一个可能的疫源地”，没有将无类似接触史的病人简单排除。如果严格按照这个病例定义执行，“不会出现大量与海鲜市场无关的病人漏诊的情况。”“我不太能理解武汉市卫健委为什么又要画蛇添足，在《入排标准》中将与海鲜市场有关的流行病学史改为必要条件。”

1月3日武汉市卫健委第二次疫情通报称“未发现明显的人传人证据”，通报的不明原因的病毒性肺炎病例仅44例。而中国疾控中心2月12日的论文《新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析》指出，按发病日统计，2019年12月31日前有感染者104人，这些人中（已）有15人死亡（截至论文发表前）；另外，《南华早报》3月13日披露，政府内部数据显示，2020年1月1号（不明肺炎）病例已增加到381例。

武汉市（另）一家三甲医院的急诊科主任刘越（化名）在此次疫情中被感染。刘越告诉中青报记者，他管理的急诊科病房被征用为（不明原因）肺炎病人隔离病房时，他们没有收到任何风险预警，“那时我们就戴普通的外科口罩，做常规的呼吸道防护”。因为“。。。官方公布的数据又一直没有增长，也（说）没有明显人传人，就没当回事。”“我们急诊科尚且这样，其他与传染病离得较远的科室就更大意了。”

刘越说，1月6日他们病房就住进了一名肺炎病人，但他并没有警惕。到后来，他负责的16张病床，被4个家庭占据时，他才清楚地意识到“这个病，人传人”。

武汉大学中南医院重症医学科（ICU）主任彭志勇曾当场向来院调查的武汉市卫健委专家组抗议‘诊断标准太苛刻，很容易漏掉真实的病人’，随后，在与钟南山为组长的国家卫健委高级别专家组（第三批国家卫健委专家组）见面时，彭志勇又再次批评了这一标准。

对于因此错失黄金防控期，彭志勇至今仍气愤不已：“这是传染病啊，事关防疫疾控大局，临床确诊标准弄得那么高，放掉有病的人，对社会危害很大。”（《财新周刊》2月7日《封面报道_四大ICU主任详解病毒 来自最前线的防治之策》）

“一个手册，只不过是一行又一行毫无感情的文字堆垒，但是对于武汉家庭、湖北家庭、全国家庭乃至全世界被新冠病毒感染的家庭来说，却是血泪盈襟和生死别离。”

（中正文完）


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