20年1月初武汉新冠病例的漏诊漏报

苦难与荣耀

从1月3日武汉卫健委发布《不明原因的病毒性肺炎医疗救治工作手册》（内部发布，含《不明原因的病毒性肺炎诊疗方案（试行版）》、《不明原因的病毒性肺炎入排标准》），到1月15日国家卫健委发布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行）》第一版（内部发布，使用基因测序确诊，难言是一个更好方案），约二周的时间里，武汉市大部分医院执行的是《不明原因的病毒性肺炎入排标准》，国家卫健委专家与湖北、武汉的专家、医生们经过辛苦讨论、斟酌制定的《不明原因的病毒性肺炎诊疗方案（试行版）》则被束之高阁，基本未被执行。

《冰点周刊》-《白皮手册与绿皮手册：新冠肺炎诊断标准之变》披露，多名武汉市三甲医院的科室主任证实，1月3日（前后），他们所在医院开了一次科室主任会议，院领导向他们口头传达了一个“不明原因病毒性肺炎”的“上报标准”，病例达不到这个《入排标准》，就不必上报。“院领导要求这个上报标准只能通过面授、电话，或者微信语音传达。”，“院领导拿的是一份‘白色封皮的手册’”。

这些医生所说的“上报标准”，就是指武汉市卫健委自行制定的《不明原因的病毒性肺炎入排标准》。

过于苛刻的诊断与上报标准，必然造成大量患者漏诊、漏治，迟诊、迟治，迟报、漏报。

武汉一家三甲医院的重症医学科主任井坤（化名）告诉中青报记者，1月3日的科室主任会议结束后，他所在的重症医学科马上开辟出10多张隔离病床，用来收治不明原因肺炎患者。从第一位患者入住开始，不到3天时间就满床了。这些病毒性肺炎患者，大部分是从外院转来的，有些人发病后“已经在外面游荡了一个多星期”。

在院内报告时，井坤没有参照《入排标准》，没有把华南海鲜市场接触史作为必要条件，他自作主张把本科室收治的十几个病例全部上报给了院医务处和院感办。

井坤报上去的这十几名病人没有一个被定义（确诊）为“不明原因的病毒性肺炎病例”——（因为）没有一个完全符合《入排标准》。“很多患者没有华南海鲜市场接触史，也有发烧不到38℃的，有没有经过规范抗菌治疗的。”井坤说。

但是，井坤坚信自己的判断“他们的临床表现太独特了，毫无疑问就是这个病。”。从医生休息室的监控视频上，可以看到这十几位病人，井坤说，他们太像了：大部分人都处在昏迷中，脖子上插着气管，有的人甚至上了ECMO（人工膜肺），躺在床上一动不动。

他们的相似点还体现在肺部CT影像里，“白的，全是白的”。

为了对井坤医生“白的，全是白的”这句话有直观的印象，我们看几张CT片子。


正常的肺部CT片子。肺窗，肺组织是黑色的，而血管是白色的。


新冠早期病变的肺部CT影像，右上方有一块磨玻璃影。（图片来自网络）

接下来三个图是同一位新冠患者的连续三次CT检查图像（每次检查相隔2天），显示了新冠的肺部病变演进情况。（图片来自武汉钢铁集团第二职工医院急诊科副主任医师郑堃的网文）







到第三次检查时，右侧（患者的左胸）肺部全变白了，左侧（患者右胸）变白的面积也非常大。

多位新冠患者（症状轻重不同）的CT影像图。



最下面的两个图是白肺。

“白的，全是白的”！！！“就是这样的病人，也不符合那个《入排标准》。”井坤提高了音量，随后沉默了几秒。

“按照这样的标准（入排标准），我们一个都报不上去。”井坤说。因无视“标准”，上报病例太多，井坤被一位院领导“严厉批评”。

一月下旬，核酸检测纳入诊疗方案后，井坤收治的这些病人，超过60%的检测结果都是阳性——确诊新冠。阴性结果中，有不少，一是出于假阴性，二是因为不少患者已接近痊愈。

一家三甲医院急诊科主任李夏（化名）告诉中青报记者，他所在医院的两个院区1月1日开辟了发热门诊。1月4日那天，发热病人猛增到102名，“是平时的好几倍”。但是，因为标准“严格得不得了”，这些病人“根本没有一个符合（《入排标准》）。”，李夏曾就《入排标准》向医院领导质疑过，尤其是“为什么要求患者必须有华南海鲜市场接触史”，但没有得到回应。

离华南海鲜市场最近的优抚医院，也忠实地执行了《入排标准》。该医院12月中旬即有数例不明原因肺炎患者就诊；1月上旬又发现医护人员和住院患者感染，但因为这些病例没有华南海鲜市场接触史，不符合诊断标准（《入排标准》），（所以）没有上报。

南方周末3月11日的文章《四人殉职，四人濒危——武汉中心医院“至暗时刻”》披露，一位中心医院医生杨珥（化名）说，1月初就有很多患者没有接触华南海鲜市场史，但有了临床症状和影像学依据。此外，陆续有医护人员在接触患者后出现了同样症状。但是关于病情上报，他们收到的要求是不允许填“不明原因肺炎”，乃至“病毒性肺炎”，只能写“肺部感染”（即以“肺部感染”上报）。

环球时报3月16日的报道《武汉市中心医院医护人员吐真情：疫情是面照妖镜》披露，1月3日，武汉市中心医院公共卫生科医生致电江汉区疾控中心，询问前期报告的7例（不明原因的）病毒性肺炎的处置情况，得到的答复是，对于此类传染疾病，等上级通知后才能上报，具体上报病种另等通知。经过几轮“推倭”之后，最终在1月8日到1月10日期间，武汉市中心医院成功上报了14份不明原因肺炎上报卡。

财新《“华南海鲜市场接触史”罗生门，武汉市卫健委“双标”令人迷惑》也披露，一家市属医院，1月初下发了一份“不明原因的病毒性肺炎”待确诊病例判定指导原则，要求必须结合流行病学史、临床特点、实验室检查、影像学特点及病原学结果来诊断冠状病毒性肺炎，其中，流行病学史指的就是华南海鲜市场接触史。该院一位呼吸科医生说，医院（当时）不具有确诊权；要先检查排除所有常见的其它病因，如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等病毒性肺炎，支原体和衣原体肺炎以及细菌性肺炎等，尔后经过院内讨论，再上报区、市、省三级专家组讨论，通过后才能定为“确诊”病例。

不过，财新的报道也指出，并非所有武汉医院都在执行《入排标准》，也有一些省管医院大体上在按《试行诊疗方案》操作。

一位省管医院的医生对财新记者说：“从事后看，《试行诊疗方案》给出的病例定义总体是稳妥的，既重视了病人流行病学史方面的内容。。。又没有拘泥于海鲜市场这一个可能的疫源地”，没有将无类似接触史的病人简单排除。如果严格按照这个病例定义执行，“不会出现大量与海鲜市场无关的病人漏诊的情况。”“我不太能理解武汉市卫健委为什么又要画蛇添足，在《入排标准》中将与海鲜市场有关的流行病学史改为必要条件。”

1月3日武汉市卫健委第二次疫情通报称“未发现明显的人传人证据”，通报的不明原因的病毒性肺炎病例仅44例。而中国疾控中心2月12日的论文《新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析》指出，按发病日统计，2019年12月31日前有感染者104人，这些人中（已）有15人死亡（截至论文发表前）；另外，《南华早报》3月13日披露，政府内部数据显示，2020年1月1号（不明肺炎）病例已增加到381例。

武汉市（另）一家三甲医院的急诊科主任刘越（化名）在此次疫情中被感染。刘越告诉中青报记者，他管理的急诊科病房被征用为（不明原因）肺炎病人隔离病房时，他们没有收到任何风险预警，“那时我们就戴普通的外科口罩，做常规的呼吸道防护”。因为“。。。官方公布的数据又一直没有增长，也（说）没有明显人传人，就没当回事。”“我们急诊科尚且这样，其他与传染病离得较远的科室就更大意了。”

刘越说，1月6日他们病房就住进了一名肺炎病人，但他并没有警惕。到后来，他负责的16张病床，被4个家庭占据时，他才清楚地意识到“这个病，人传人”。

武汉大学中南医院重症医学科（ICU）主任彭志勇曾当场向来院调查的武汉市卫健委专家组抗议‘诊断标准太苛刻，很容易漏掉真实的病人’，随后，在与钟南山为组长的国家卫健委高级别专家组（第三批国家卫健委专家组）见面时，彭志勇又再次批评了这一标准。

对于因此错失黄金防控期，彭志勇至今仍气愤不已：“这是传染病啊，事关防疫疾控大局，临床确诊标准弄得那么高，放掉有病的人，对社会危害很大。”（《财新周刊》2月7日《封面报道_四大ICU主任详解病毒 来自最前线的防治之策》）

“一个手册，只不过是一行又一行毫无感情的文字堆垒，但是对于武汉家庭、湖北家庭、全国家庭乃至全世界被新冠病毒感染的家庭来说，却是血泪盈襟和生死别离。”

（本文作于2020年5月16日，内容摘自：新冠（SARS-II型病毒）中国疫情简史（三）中）


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