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偏执于‘流行病学史’,新冠诊断之误

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发表于 2020-11-6 14:00:54 | 显示全部楼层 |阅读模式

(本文作于2020年5月26日,完整标题是“《入排标准》,偏执于‘流行病学史’,新冠诊断之误”)

1月1日,《不明原因的病毒性肺炎诊疗方案(试行版)》在武汉‘紧急完成’,该方案由国家专家组成员,呼吸与危重症医学专家、中日友好医院副院长曹彬执笔,它‘汇集了所有最初参与患者救治(的)专家的贡献’,包括第一批国家卫健委专家组专家,湖北和武汉当地医疗专家。‘鉴于当时疫情主要集中在武汉市,第一版诊疗方案写成后并未对全国印发,重点印发至武汉市各级医疗卫生机构’。

作为疫情初期仓促赶就的第一个诊疗方案,它虽然存在一些问题,但相对科学合理,如能被贯彻实施,当是幸事。然而,合理败于荒谬的剧目再次上演。

1月2日~1月3日间,《不明原因的病毒性肺炎医疗救治工作手册》编制、印刷完成。武汉市卫健委做了一件别出心裁的事,他们同时制作了两个手册版本,一为绿皮手册,一为白皮手册,绿皮手册给了国家卫健委专家组,白皮手册则向武汉的医疗单位--医院传达、落实。

两版手册的相同之处是,它们有九份文件是一样的,它们的第一份文件都是上面提到的《不明原因的病毒性肺炎诊疗方案(试行版)》(以下简称《试行诊疗方案》)。

两份手册内容上的不同是,绿皮手册只有九份文件,白皮手册则有十份文件,白皮手册中多塞了一份文件--武汉市卫健委自行制定的《不明原因的病毒性肺炎入排标准》(以下简称《入排标准》),这份文件是白皮手册的第二份文件。


左:绿皮手册目录,右:白皮手册目录 制图/李强

两份手册使用上的不同是,按绿皮手册,病例诊断的标准是《试行诊疗方案》中的“病例定义”;按白皮手册,在应用《试行诊疗方案》的“病例定义”前,先要达到《入排标准》。但是,这个《入排标准》是“病例定义”的强化,达到《入排标准》则一定符合“病例定义”,所以,《入排标准》实际上取代了“病例定义”,使后者失去了存在意义。

《入排标准》远比“病例定义”苛刻,这主要表现在两个方面:

其一,《入排标准》将“华南海鲜市场暴露史或类似病人接触史”作为纳入的必要条件,而“病例定义”则只将其作为符合定义的或然条件之一。《入排标准》相当于一个串联电路,而“病例定义”则相当于一个并联电路。

上述用于参照的“类似病人”指已达到入排标准的病人。《入排标准》将感染链条与华南海鲜市场无关(即没有交集)的患者一概排除在确诊之外;同时,与华南海鲜市场感染联系较远的患者,在实际操作中,也往往被排除在确诊之外。

其二,把高烧(发热≥38℃)作为纳入的必要条件。低烧患者,高烧前低烧的患者,不明显发烧或不发烧的患者,只咳嗽或干咳而不发烧的患者,轻微症状或其它症状的患者(如腹泻,乏力,肌肉酸痛,嗅觉、味觉丧失等等),还没确诊就自愈或退烧的患者,也都被《入排标准》排除在确诊之外,更不用说无症状患者了。

应该指出,“病例定义”虽然相对合理,但也存在一些问题,比如下面的两个:
一、也将发热作为确诊的必要条件,尽管其未限制发烧温度;
二、也将“发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少”作为确诊的必要条件,这一条件其实是新冠重症患者的特征,非重症患者的此项特征可能并不明显。

1月初,《入排标准》制定后,武汉卫健委立即将之随白色手册向下传达、推行。1月3日(前后),各三甲医院召开科室主任会议,院领导按白天手册口头传达《入排标准》,指示与会者,如‘病例达不到这个《入排标准》,就不必上报’。院领导们还强调,科室主任们向下传达该标准时,‘只能通过面授、电话,或者微信语音传达。”

武汉一家三甲医院的重症医学科主任井坤(化名)告诉中青报记者,他们医院1月3日的科室主任会议结束后,他所在的重症医学科马上开辟出10多张隔离病床,用来收治不明原因肺炎患者。从第一位患者入住开始,不到3天时间就满床了。这些病毒性肺炎患者,大部分是从外院转来的,有些人发病后“已经在外面游荡了一个多星期”。

井坤科室收治的病人,当时大部分人都处在昏迷中,脖子上插着气管,有的人甚至上了ECMO(人工膜肺),躺在床上一动不动。井坤认为,“他们的临床表现太独特了,毫无疑问就是这个病。”,他们的相似点还体现在肺部CT影像里,“白的,全是白的”。但是,这十几名病人没有一个完全符合《入排标准》,很多患者没有华南海鲜市场接触史,也有发烧不到38℃的,有没有经过规范抗菌治疗的。井坤说,“按照这样的标准(入排标准),我们一个都报不上去。”。井坤坚持把这些病例全报上去了(报到医院),结果全被否决打回来了,因为无视“标准”,井坤被一位院领导“严厉批评”。

另一家三甲医院急诊科主任李夏(化名)告诉中青报记者,他所在医院的两个院区1月1日开辟了发热门诊。1月4日那天,发热病人猛增到102名,“是平时的好几倍”。但是,因为标准“严格得不得了”,这些病人“根本没有一个符合(《入排标准》)。”,李夏曾就《入排标准》向医院领导质疑过,尤其是“为什么要求患者必须有华南海鲜市场接触史”,但没有得到回应。

离华南海鲜市场最近的优抚医院,也忠实地执行了《入排标准》。该医院12月中旬即有数例不明原因肺炎患者就诊,1月上旬又发现了医护人员和住院患者被感染的情况,但是,后面这些新的病例因为没有华南海鲜市场接触史,不符合《入排标准》,所以根本没有上报。

一位武汉市中心医院医生杨珥(化名)向南方周末记者反映,1月初就有很多患者没有华南海鲜市场接触史,但有了临床症状和影像学依据。此外,陆续有医护人员在接触患者后出现了同样症状。关于病情上报,他们收到的要求是不允许填“不明原因肺炎”,乃至“病毒性肺炎”,只能写“肺部感染”(即以“肺部感染”上报)。

武汉大学中南医院重症医学科(ICU)主任彭志勇曾当场向来院调查的武汉市卫健委专家组抗议‘诊断标准太苛刻,很容易漏掉真实的病人’,随后,在与钟南山为组长的国家卫健委高级别专家组(第三批国家卫健委专家组)见面时,彭志勇又再次批评了这一标准。

对于因此错失黄金防控期,彭志勇至今仍气愤不已:“这是传染病啊,事关防疫疾控大局,临床确诊标准弄得那么高,放掉有病的人,对社会危害很大。”

武汉市(另)一家三甲医院的急诊科主任刘越(化名)在此次疫情中被感染。刘越告诉中青报记者,因为官方公布的数据一直没有增长,还说没有明显人传人,就没当回事。1月6日他们病房就住进了一名肺炎病人,但他并没有警惕。到后来,他负责的16张病床,被4个家庭占据时,他才清楚地意识到“这个病,人传人”。

1月3日,武汉市卫健委发布第二次情况通报,称“共发现符合不明原因的病毒性肺炎诊断患者44例”,“未发现明显的人传人证据”。

以上,我们看到了新冠疫情早期的诊断中,过分偏执于“流行病学史”的严重弊病。那么,这个问题,后来一定改过来了吧?很遗憾,这个荒谬的偏执,一直没有得到真正的纠正。

1月15日,国家卫健委(内部)发布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第一版)》,以下简称《诊疗方案(试行)》,以替代1月1日于武汉制定的《不明原因的病毒性肺炎诊疗方案(试行版)》。《不明原因的病毒性肺炎入排标准》虽同时失效,但它的精神不死,被国家卫健委的各版《诊疗方案(试行)》忠实地继承了下来。《诊疗方案(试行)》从第一版到第七版,始终如一地坚持先进行流行病学(史)追溯,符合了,才能成为疑似病例,成为疑似病例才有机会作病毒检测,才可能确诊。或者说,就是先不看这个病本身,先必须搞清你得病的来龙去脉,如果搞不清楚,那不管你的症状多符合,不管你都病成什么样了,你都没资格得(被诊断为)这个病。

再换句话说,国家卫健委的七版《诊疗方案(试行)》,就“流行病学史”在诊断中的作用而言,没有本质区别,它们无一例外地,全都将地区或患者的暴露史(接触史)作为疑似病例(第一版叫观察病例)的先决条件,除非群集发病。当然,随着疫情扩散出武汉,扩散到湖北,扩散到中国各地,这些方案中的接触区域也从最初的华南海鲜市场分别调整为武汉,武汉及周边地区,病例持续传播地区,病例报告社区等等。

大家不妨去看看第七版的诊疗方案(全称《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》),这个方案是3月4日颁布实施的(3月3日印发),是目前最新的一版诊疗方案。按此方案,成为疑似病例的先决条件是:或者群集性发病,或者有武汉市及周边地区,病例报告社区的接触史,或这些地区、社区的病例、患者的接触史。

国家卫健委的七版《诊疗方案(试行)》,其“流行病学史”相关的共同问题,会产生什么样的恶果?列举两个情况。

一,延误检测,造成大量迟诊,迟治。可能有患者未确诊就死亡,或未确诊就症状缓解,客观效果是确诊数字大大低于真实的病例数字;

二,造成大量漏诊、漏治,埋下严重的传播扩散隐患。如果某位发病者,他不属于群集性发病者之一,他也说不清楚自己与疫情传播地区、病例报告社区,已有病人之间的接触史,那么,这个病人就不具备成为疑似病例的资格,就没资格作病毒检测,更不可能确诊。因为没有确诊,连疑似病人都不是,所以,不论他是否已处于隔离状态,他的密切接触者都不会被追查、隔离。他什么时候能成为疑似病例呢?当他把周围的人感染了一大圈,或它的密切接触者们(及接触者的接触者们)纷纷开始发病,形成群集性发病的情况,这个时候,他才有资格成为疑似病例,才有机会做病毒检测,才有可能成为确诊病例。

就是这么荒谬搞笑,难以相信它们是国家级的诊疗方案,并且一直沿用了几个月,但它的确是事实。

抗疫的数字成绩这么优异,离不开这些诊疗方案的功劳。

“流行病学史”上溯、追踪,是一项重要工作,它对于疫情溯源,对于摸清感染链条,追查其它感染者,对于遏制病情传播、扩散,都具有重大意义,但是,这不等于说“流行病学史”追溯可以滥用,可以从一种诊断参考上升为确诊标准。“流行病学史”追溯工作本应与临床检查,病毒检测,病例确诊并行推进,互不阻碍,然而,中国国家卫健委制定的七个版本的《诊疗方案》,在几个月的时间里,却不仅将“流行病学史”一直作为确诊的近乎必要条件,还将之作为确定疑似病例和进行病毒检测的近乎先决条件。这么荒谬的事情,为什么会发生?为什么一直畅通无阻?为什么始终得不到纠正?

这些,不值得我们低首深思吗?


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