偏执于‘流行病学史’，新冠诊断之误

苦难与荣耀

（本文作于2020年5月26日，完整标题是“《入排标准》，偏执于‘流行病学史’，新冠诊断之误”）

1月1日，《不明原因的病毒性肺炎诊疗方案（试行版）》在武汉‘紧急完成’，该方案由国家专家组成员，呼吸与危重症医学专家、中日友好医院副院长曹彬执笔，它‘汇集了所有最初参与患者救治（的）专家的贡献’，包括第一批国家卫健委专家组专家，湖北和武汉当地医疗专家。‘鉴于当时疫情主要集中在武汉市，第一版诊疗方案写成后并未对全国印发，重点印发至武汉市各级医疗卫生机构’。

作为疫情初期仓促赶就的第一个诊疗方案，它虽然存在一些问题，但相对科学合理，如能被贯彻实施，当是幸事。然而，合理败于荒谬的剧目再次上演。

1月2日~1月3日间，《不明原因的病毒性肺炎医疗救治工作手册》编制、印刷完成。武汉市卫健委做了一件别出心裁的事，他们同时制作了两个手册版本，一为绿皮手册，一为白皮手册，绿皮手册给了国家卫健委专家组，白皮手册则向武汉的医疗单位--医院传达、落实。

两版手册的相同之处是，它们有九份文件是一样的，它们的第一份文件都是上面提到的《不明原因的病毒性肺炎诊疗方案（试行版）》（以下简称《试行诊疗方案》）。

两份手册内容上的不同是，绿皮手册只有九份文件，白皮手册则有十份文件，白皮手册中多塞了一份文件--武汉市卫健委自行制定的《不明原因的病毒性肺炎入排标准》（以下简称《入排标准》），这份文件是白皮手册的第二份文件。


左：绿皮手册目录，右：白皮手册目录 制图/李强

两份手册使用上的不同是，按绿皮手册，病例诊断的标准是《试行诊疗方案》中的“病例定义”；按白皮手册，在应用《试行诊疗方案》的“病例定义”前，先要达到《入排标准》。但是，这个《入排标准》是“病例定义”的强化，达到《入排标准》则一定符合“病例定义”，所以，《入排标准》实际上取代了“病例定义”，使后者失去了存在意义。

《入排标准》远比“病例定义”苛刻，这主要表现在两个方面：

其一，《入排标准》将“华南海鲜市场暴露史或类似病人接触史”作为纳入的必要条件，而“病例定义”则只将其作为符合定义的或然条件之一。《入排标准》相当于一个串联电路，而“病例定义”则相当于一个并联电路。

上述用于参照的“类似病人”指已达到入排标准的病人。《入排标准》将感染链条与华南海鲜市场无关（即没有交集）的患者一概排除在确诊之外；同时，与华南海鲜市场感染联系较远的患者，在实际操作中，也往往被排除在确诊之外。

其二，把高烧（发热≥38℃）作为纳入的必要条件。低烧患者，高烧前低烧的患者，不明显发烧或不发烧的患者，只咳嗽或干咳而不发烧的患者，轻微症状或其它症状的患者（如腹泻，乏力，肌肉酸痛，嗅觉、味觉丧失等等），还没确诊就自愈或退烧的患者，也都被《入排标准》排除在确诊之外，更不用说无症状患者了。

应该指出，“病例定义”虽然相对合理，但也存在一些问题，比如下面的两个：
一、也将发热作为确诊的必要条件，尽管其未限制发烧温度；
二、也将“发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少”作为确诊的必要条件，这一条件其实是新冠重症患者的特征，非重症患者的此项特征可能并不明显。

1月初，《入排标准》制定后，武汉卫健委立即将之随白色手册向下传达、推行。1月3日（前后），各三甲医院召开科室主任会议，院领导按白天手册口头传达《入排标准》，指示与会者，如‘病例达不到这个《入排标准》，就不必上报’。院领导们还强调，科室主任们向下传达该标准时，‘只能通过面授、电话，或者微信语音传达。”

武汉一家三甲医院的重症医学科主任井坤（化名）告诉中青报记者，他们医院1月3日的科室主任会议结束后，他所在的重症医学科马上开辟出10多张隔离病床，用来收治不明原因肺炎患者。从第一位患者入住开始，不到3天时间就满床了。这些病毒性肺炎患者，大部分是从外院转来的，有些人发病后“已经在外面游荡了一个多星期”。

井坤科室收治的病人，当时大部分人都处在昏迷中，脖子上插着气管，有的人甚至上了ECMO（人工膜肺），躺在床上一动不动。井坤认为，“他们的临床表现太独特了，毫无疑问就是这个病。”，他们的相似点还体现在肺部CT影像里，“白的，全是白的”。但是，这十几名病人没有一个完全符合《入排标准》，很多患者没有华南海鲜市场接触史，也有发烧不到38℃的，有没有经过规范抗菌治疗的。井坤说，“按照这样的标准（入排标准），我们一个都报不上去。”。井坤坚持把这些病例全报上去了（报到医院），结果全被否决打回来了，因为无视“标准”，井坤被一位院领导“严厉批评”。

另一家三甲医院急诊科主任李夏（化名）告诉中青报记者，他所在医院的两个院区1月1日开辟了发热门诊。1月4日那天，发热病人猛增到102名，“是平时的好几倍”。但是，因为标准“严格得不得了”，这些病人“根本没有一个符合（《入排标准》）。”，李夏曾就《入排标准》向医院领导质疑过，尤其是“为什么要求患者必须有华南海鲜市场接触史”，但没有得到回应。

离华南海鲜市场最近的优抚医院，也忠实地执行了《入排标准》。该医院12月中旬即有数例不明原因肺炎患者就诊，1月上旬又发现了医护人员和住院患者被感染的情况，但是，后面这些新的病例因为没有华南海鲜市场接触史，不符合《入排标准》，所以根本没有上报。

一位武汉市中心医院医生杨珥（化名）向南方周末记者反映，1月初就有很多患者没有华南海鲜市场接触史，但有了临床症状和影像学依据。此外，陆续有医护人员在接触患者后出现了同样症状。关于病情上报，他们收到的要求是不允许填“不明原因肺炎”，乃至“病毒性肺炎”，只能写“肺部感染”（即以“肺部感染”上报）。

武汉大学中南医院重症医学科（ICU）主任彭志勇曾当场向来院调查的武汉市卫健委专家组抗议‘诊断标准太苛刻，很容易漏掉真实的病人’，随后，在与钟南山为组长的国家卫健委高级别专家组（第三批国家卫健委专家组）见面时，彭志勇又再次批评了这一标准。

对于因此错失黄金防控期，彭志勇至今仍气愤不已：“这是传染病啊，事关防疫疾控大局，临床确诊标准弄得那么高，放掉有病的人，对社会危害很大。”

武汉市（另）一家三甲医院的急诊科主任刘越（化名）在此次疫情中被感染。刘越告诉中青报记者，因为官方公布的数据一直没有增长，还说没有明显人传人，就没当回事。1月6日他们病房就住进了一名肺炎病人，但他并没有警惕。到后来，他负责的16张病床，被4个家庭占据时，他才清楚地意识到“这个病，人传人”。

1月3日，武汉市卫健委发布第二次情况通报，称“共发现符合不明原因的病毒性肺炎诊断患者44例”，“未发现明显的人传人证据”。

以上，我们看到了新冠疫情早期的诊断中，过分偏执于“流行病学史”的严重弊病。那么，这个问题，后来一定改过来了吧？很遗憾，这个荒谬的偏执，一直没有得到真正的纠正。

1月15日，国家卫健委（内部）发布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第一版）》，以下简称《诊疗方案（试行）》，以替代1月1日于武汉制定的《不明原因的病毒性肺炎诊疗方案（试行版）》。《不明原因的病毒性肺炎入排标准》虽同时失效，但它的精神不死，被国家卫健委的各版《诊疗方案（试行）》忠实地继承了下来。《诊疗方案（试行）》从第一版到第七版，始终如一地坚持先进行流行病学（史）追溯，符合了，才能成为疑似病例，成为疑似病例才有机会作病毒检测，才可能确诊。或者说，就是先不看这个病本身，先必须搞清你得病的来龙去脉，如果搞不清楚，那不管你的症状多符合，不管你都病成什么样了，你都没资格得（被诊断为）这个病。

再换句话说，国家卫健委的七版《诊疗方案（试行）》，就“流行病学史”在诊断中的作用而言，没有本质区别，它们无一例外地，全都将地区或患者的暴露史（接触史）作为疑似病例（第一版叫观察病例）的先决条件，除非群集发病。当然，随着疫情扩散出武汉，扩散到湖北，扩散到中国各地，这些方案中的接触区域也从最初的华南海鲜市场分别调整为武汉，武汉及周边地区，病例持续传播地区，病例报告社区等等。

大家不妨去看看第七版的诊疗方案（全称《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》），这个方案是3月4日颁布实施的（3月3日印发），是目前最新的一版诊疗方案。按此方案，成为疑似病例的先决条件是：或者群集性发病，或者有武汉市及周边地区，病例报告社区的接触史，或这些地区、社区的病例、患者的接触史。

国家卫健委的七版《诊疗方案（试行）》，其“流行病学史”相关的共同问题，会产生什么样的恶果？列举两个情况。

一，延误检测，造成大量迟诊，迟治。可能有患者未确诊就死亡，或未确诊就症状缓解，客观效果是确诊数字大大低于真实的病例数字；

二，造成大量漏诊、漏治，埋下严重的传播扩散隐患。如果某位发病者，他不属于群集性发病者之一，他也说不清楚自己与疫情传播地区、病例报告社区，已有病人之间的接触史，那么，这个病人就不具备成为疑似病例的资格，就没资格作病毒检测，更不可能确诊。因为没有确诊，连疑似病人都不是，所以，不论他是否已处于隔离状态，他的密切接触者都不会被追查、隔离。他什么时候能成为疑似病例呢？当他把周围的人感染了一大圈，或它的密切接触者们（及接触者的接触者们）纷纷开始发病，形成群集性发病的情况，这个时候，他才有资格成为疑似病例，才有机会做病毒检测，才有可能成为确诊病例。

就是这么荒谬搞笑，难以相信它们是国家级的诊疗方案，并且一直沿用了几个月，但它的确是事实。

抗疫的数字成绩这么优异，离不开这些诊疗方案的功劳。

“流行病学史”上溯、追踪，是一项重要工作，它对于疫情溯源，对于摸清感染链条，追查其它感染者，对于遏制病情传播、扩散，都具有重大意义，但是，这不等于说“流行病学史”追溯可以滥用，可以从一种诊断参考上升为确诊标准。“流行病学史”追溯工作本应与临床检查，病毒检测，病例确诊并行推进，互不阻碍，然而，中国国家卫健委制定的七个版本的《诊疗方案》，在几个月的时间里，却不仅将“流行病学史”一直作为确诊的近乎必要条件，还将之作为确定疑似病例和进行病毒检测的近乎先决条件。这么荒谬的事情，为什么会发生？为什么一直畅通无阻？为什么始终得不到纠正？

这些，不值得我们低首深思吗？


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